АНАМНЕЗ

При проведении обследования ребенка необходимо соблюдать определенные условия, способствующие более полному получению информации и наименее травмирующие ребенка.

1) Помещение, в котором проводится непосредственное исследование, должно быть теплым (температура + 24-25), без сквозняков, желательно с естественным освещением. При искусственном освещении желательно лампы дневного света. Отсутствие посторонних шумов.

2) Осмотр проводится в присутствии родителей без посторонних лиц, девочек старшего возраста осматривают в присутствии матери.

3) Успешное проведение обследования невозможно, если не найден контакт с ребенком, его родителями или родственниками. Фельдшер должен иметь опрятный вид. Желательно на работе не носить яркие украшения, не применять яркой, необычной косметики со стойкими запахами.

4) Руки фельдшера должны быть чистыми (мыть перед каждым осмотром ребенка), теплыми, с коротко подстриженными ногтями.

Расспрос

Обследование всегда начинается с расспроса. Очень важно быть предельно доброжелательными, спокойными, уверенными в себе. Детей младшего возраста желательно заинтересовать игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно немного поиграть с малышом.

При хорошем контакте с ребенком и его родными фельдшеру удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение. Как правило, медработник получает данные о болезни от родителей ребенка. В разговоре с родителями следует выслушать их и одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую информацию. Крайне нежелательно во время опроса делать заключения, особенно негативного плана, как по заболеванию ребенка, так и по мероприятиям, которые применялись при предшествующем лечении и обследовании ребенка.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

Дата и время поступления больного;

Фамилия, имя, отчество ребенка;

Возраст, дата рождения;

Домашний адрес;

Детское учреждение, которое посещает ребенок (детский комбинат, группа; школа, класс; дата последнего посещения);

Фамилия, имя, отчество матери, отца, возраст, домашний, рабочий или мобильный телефоны, место работы, должность;

Диагноз направившего учреждения.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Жалобы, по поводу которых ребенок и родители в данный момент обратились за медицинской помощью, при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного и родителей).

Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или его родителей).

Когда заболел ребенок.

При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня и момента обследования?

Общие проявления заболевания (температура, вялость, беспокойство, сон, аппетит, жажда, озноб).

Проявления заболевания со стороны всех органов и систем:

а) дыхательная система: кашель (характер, время появления), мокрота, боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем), одышка (затруднен вдох или выдох), приступы удушья, насморк;

б) сердечно-сосудистая система: цианоз, одышка, боли в сердце, сердцебиения, «перебои», отеки (время появления, локализация);

в) система пищеварения: тошнота, рвота, срыгивания у грудных детей (время их появления), отрыжка или изжога, боли в животе (характер, локализация, иррадиация, связь с приемом пищи), характер стула;

г) мочевыделительная система: боли в поясничной области, частота мочеиспусканий, цвет мочи, недержание мочи, отеки;

д) опорно-двигательная система: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеоусловиями), изменение формы суставов, характер движений, травмы;

е) эндокринная система: нарушение волосяного покрова, изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость), нарушение роста и массы тела;

ж) нервная система и органы чувств: головные боли и головокружения, судороги, тики, нарушения со стороны органов чувств, травмы черепа и позвоночника.

Когда ребенок был осмотрен врачом (фельдшером), характер проводимого лечения и его результаты.

Причина направления ребенка в стационар.

Заключение по анамнезу заболевания: предположение о поражении определенных систем и органов.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Учитывая то, что в разные возрастные периоды те или иные особенности жизни имеют большее значение, сбор анамнеза жизни в раннем возрасте имеет некоторые особенности. При выяснении анамнеза жизни у детей до 3 лет уделяется внимание особенностям антенатального, интранатального и раннего постнатального периодов.

Анамнез жизни детей раннего возраста

1. От какой беременности и какой по счету ребенок: если беременность не первая, как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворожденные и недоношенные дети, аборты, предполагаемые причины этого).

2. Как протекала беременность у матери (токсикоз первой, второй половины - тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, перенесенные заболевания, особенно вирусные, профессиональные вредности в этот период). Лечилась ли в стационаре во время беременности, какие лекарства применяла.

3. Режим и особенности питания беременной. Использован ли декретный отпуск.

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения). Сразу ли закричал ребенок (крик громкий, слабый). Масса и длина тела ребенка при рождении. Когда ребенка приложили к груди, как взял грудь, активно ли сосал, как часто прикладывали ребенка к груди. Когда отпал остаток пуповины, зажила пупочная ранка. На которые сутки и с какой массой выписали ребенка из роддома.

5. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи, гемолитическая болезнь новорожденного, родовая травма, заболевания кожи и пупка, септические заболевания, болезни органов дыхания, пищеварения и др.).

6. Физическое развитие ребенка на первом, втором и третьем году жизни (прибавки массы и длины тела).

7. Развитие моторики и статики: когда стал держать голову, повора-чиваться на бок, со спины на живот, сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать.

8. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, произносить слоги, произносить слова, фразы. Запас слов к 1 году, 2 и 3 годам.

9. Поведение ребенка дома и в коллективе. Отношение к другим детям и взрослым.

10. Сон, его особенности и продолжительность.

11. Вид вскармливания на первом году жизни: естественное, искусственное, смешанное. При естественном вскармливании — время кормления грудью, активность сосания. При смешанном вскармливании — вид докорма, с какого возраста введен докорм, количество. При искусственном вскармливании — возраст перевода на искусственное вскармливание, вид пищи. Режим кормления ребенка. Сроки введения прикормов, последовательность, переносимость. Время отнятия от груди. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

12. Получал ли ребенок витамин Д , с какого возраста.

13. Когда появились первые зубы, порядок и характер их прорезывания. Количество зубов к концу первого года жизни.

14. Перенесенные заболевания: рахит , диатез , анемия , заболевания органов дыхания, инфекционные заболевания (особенности течения, осложнения), глистные инвазии, хирургические вмешательства (когда, какие).

15. Профилактические прививки: против гепатита , туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ - М), полиомиелита , коклюша , дифтерии , столбняка , кори , паротита , краснухи . Реакции на прививки. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

16. Аллергические реакции (в чем выражалась, вид аллергена: бытовые, пищевые, лекарственные)

17. Контакт с инфекционными больными (в семье, в квартире, в детском учреждении).

Анамнез жизни детей старшего возраста .

1. Какой по счету ребенок в семье.

2. Как развивался в период раннего детства.

3. Поведение дома и в коллективе: для школьников — успеваемость в школе, какие предметы предпочитает. Вредные привычки.

4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

5. Профилактические прививки и туберкулиновые пробы.

6. Аллергические реакции.

7. Контакт с инфекционными больными.

Семейный анамнез.

К анамнезу жизни относится и сбор семейного анамнеза, наряду с паспортными данными родителей выясняют:

1. Возраст родителей.

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца. Наличие в семье инфекционных (туберкулез, венерические заболевания, токсоплазмоз и др.), психических, онкологических, нервных, эндокринных, аллергических и др. заболеваний. Наличие таких неблагоприятных факторов, как алкоголизм, курение, возможные профессиональные вредности.

3. Составление генеалогического дерева (карты) в пределах трех поколений, начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек вверх - по вертикали, и до братьев и сестер - по горизонтали. При необходимости объём генеалогического исследования может быть расширен. Желательно, чтобы полученные данные отражались в генетической карте.

Общее заключение по анамнезу: поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (STATUS PRAESENS) (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

Объективное исследование начинают с общего осмотра ребенка, который должен быть раздет: до 3 лет полностью, дошкольников до трусов, детей школьного возраста (особенно девочек в период полового созревания) следует раздевать постепенно, по мере исследования. При осмотре ребенка располагают лицом к источнику света.

Общий осмотр: состояние, самочувствие, положение, нарушение походки (рис.1), наличие малых аномалий развития.

Состояние удовлетворительное - сознание ясное, активный, нет признаков интоксикации или они незначительные, отсутствуют функциональные нарушения систем организма.

- Состояние средней тяжести - сознание ясное, снижение активности, отчетливые признаки интоксикации, наличие функциональных нарушений систем организма.

- Состояние тяжелое - различные стадии нарушения сознания, выраженная интоксикация, декомпенсация систем организма.

Состояние крайне тяжелое - усугубление этих явлений и появление признаков, угрожающих жизни ребенка.

Самочувствие - нарушено, не нарушено; страдает, не страдает.

- Положение активное - легко меняет положение тела, совершает активные движения, занимает непринужденную позу.

Положение пассивное - не может изменить свое положение без посторонней помощи.

- Положение вынужденное - особенное положение, которое принимает ребенок для облегчения своего состояния (например, поза легавой собаки при менингите, положение ортопноэ при бронхиальной астме).

Ограничение режима по медицинским показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.

Рис. 1. Нарушение походки («утиная» походка).

Нервная система.

Сознание ясное - ребенок легко ориентируется во времени и пространстве.

Сознание ступорозное (сомнолентное) - состояние оглушенности, реакция на окружающее замедлена, на вопросы отвечает мало, на сильное раздражение реагирует плачем.

Сознание сопорозное - реакции на окружающее нет, но сохранена реакция на болевые раздражения.

Кома - потеря сознания, значительное угнетение мозговой коры.

Осмотр пациента с косоглазием должен включать в себя:
Оценку сенсорных функций (острота зрения, предпочтение фиксации, бинокулярное зрение, фузия, аккомодация и конвергенция).
Исследование движение глаз.
Осмотр глаз (осмотр с помощью щелевой лампы, исследование сред и глазного дна).
Определение рефракции (у детей - циклоплегической). Может потребоваться дополнительное специальное обследование, в том числе на предмет наличия дисморфических признаков и неврологической симптоматики.

I. Исследование сенсорных функций :

а) Острота зрения . Существует множество тестов для определения остроты зрения у еще неговорящих и уже говорящих детей; одни из них более, другие менее эффективны. Они требуют навыков предъявления тестовых объектов и интерпретации теста. Важно точно определять остроту зрения при каждом визите. Следует определять остроту зрения и для дали, и вблизи. Для обеспечения воспроизводимости результатов, методики и формы записи визометрии должны быть стандартизированы, на каждой стадии развития дети должны обследоваться с применением соответствующих методик.

Существует огромное разнообразие тестов для определения остроты зрения, каждый их них имеет свои достоинства. Важно иметь систему тестов, позволяющих получать воспроизводимые результаты в каждой возрастной группе.

б) Методики зрительного предпочтения . Зрительное предпочтение - поведенческий метод оценки остроты зрения, применяющийся при обследовании очень маленьких детей. Принцип метода состоит в том, что ребенку интереснее смотреть на объекты с различимым рисунком, чем на объект, не имеющий видимого рисунка. Разрешение паттерна объекта уменьшается до тех пор, пока ребенок в состоянии сделать выбор. Пороговое разрешение, при котором ребенок не может сделать выбор, позволяет оценить остроту зрения.

При обследовании младенцев и детей в возрасте около двух лет можно пользоваться картами с решетками, например, тестами Keeler или Teller, а для обследования детей в возрасте от двух до трех лет больше подходят «исчезающие» оптотипы, такие как тест Cardiff.

в) Картинки Кау . Успешно используются таблицы для визометрии с картинками Кау, но они имеют тенденцию завышать остроту зрения. Эта методика используется для сравнения остроты зрения каждого глаза; доступна logMAR-версия этого теста.

г) Тесты подбора соответствия на основе logMAR . В возрасте примерно 3,5-4 года большинство детей способно выполнять тесты подбора соответствия на основе logMAR, которые могут предъявляться на карточках или на экране. Эти методики дают точный и воспроизводимый результат.

Если ребенок знает буквы возможно определение остроты зрения с помощью полной методики logMAR с применением таблицы logMAR (например, таблицы Bailey-Lovie). Важно сначала определять остроту зрения худшего глаза, поскольку дети обладают отличной памятью.

P.S. Тесты подбора соответствия, «matching tests» - ребенку в руки дается таблица или карточки, на которых изображены те же объекты, что и на таблице для визометрии. Ребенок должен указать, на какой объект в данный момент показывает исследователь.

д) Фиксационное предпочтение . Фиксационное предпочтение - простой и информативный тест для выявления амблиопии, который можно выполнять и при обследовании младенцев. Тест наиболее точен при косоглазии в десять и больше призменных диоптрий. Фиксационное предпочтение оценивается по централизации, устойчивости и сохранении фиксации (метод CSM - centrality, steadiness, maintenance). При «центральной» фиксации роговичный рефлекс находится в центре зрачка. «Устойчивая» фиксация не сопровождается нистагмом или осцилляторными движениями глаз. «Сохранением» фиксации называется способность продолжать фиксировать объект не ведущим глазом при прекращении окклюзии ведущего глаза.

Сохранение фиксации можно градуировать следующим образом: фиксация сохраняется после одного моргания или плавного следящего движения, или же определять промежуток времени после устранения окклюзии с ведущего глаза, во время которого сохраняется фиксация не ведущим глазом.

При ортофории фиксационное предпочтение можно оценить, искусственно вызвав отклонение глаза с помощью призмы 10- или 12-диоптрий, поместив ее перед глазом основанием вверх или вниз. Призма ставится вертикально, поскольку вертикальная фузия значительно меньше горизонтальной. Если острота зрения одинакова, фиксация должна альтернировать. Если выявлено фиксационное предпочтение, его можно оценивать так же, как и у пациентов с косоглазием.

е) Единое бинокулярное зрение, фузия и стереопсис . Единое бинокулярное зрение, фузия и стереопсис - одни из самых трудных для понимания функций. Частично это объясняется особенностями терминологии, частично - нашими ограниченными знаниями о том, как два глаза функционируют совместно. Физиологи и офтальмологи пользуются разной терминологией, что также способствует путанице. Хотя физиологи пользуются такими понятиями, как «гороптер» и «зона фузии Panum», офтальмолога они приводят в замешательство, поэтому он решает, что сенсорные аспекты косоглазия слишком сложны, чтобы иметь с ними дело, и оставляет их ортоптисту или теоретику. Это не может не вызывать сожаления, поскольку эти аспекты имеют практическое значение и влияют на лечение больного. Следует прояснить используемые определения.

ж) Корреспонденция сетчаток . Для реализации функции бинокулярного зрения воспринимаемые каждым глазом изображения должны совмещаться в затылочной коре. Совмещаются не картинки целиком, а накладываются друг на друга множество мелких фрагментов изображения, наподобие мозаики. Для формирования каждого кусочка мозаики требуется работа обеих, и правой, и левой, сетчаток. Таким образом, каждая зона сетчатки имеет корреспондирующую точку другой сетчатки, которая участвует в формировании в коре той же части мозаики. Нормальная корреспонденция сетчаток требует, чтобы центральные ямки обоих глаз обеспечивали формирование в коре одного и то же участка мозаики.

У пациентов с аномальной корреспонденцией в одном глазу имеется смежная с центральной ямкой зона сетчатки, участвующая в формировании изображения того же участка мозаики, что и центральная ямка сетчатки другого глаза.

з) Моторная и сенсорная фузия :
Моторная фузия : способность физически двигать глазами таким образом, чтобы направлять их в одну сторону, что позволит корреспондирующим зонам сетчаток каждого глаза поворачиваться в направлении рассматриваемого объекта.
Сенсорная фузия : получение изображения от каждой корреспондирующей зоны сетчаток и их совмещение в бинокулярных клетках затылочной коры.
Эти две функции неразрывно связаны друг с другом. Сенсорная фузия невозможна, если глаза направлены в разные стороны, а в механизме моторной фузии сенсорная фузия играет роль обратной связи. Сенсорная фузия возможна, когда работают механизмы моторной фузии. При отсутствии сенсорной фузии, у механизмов моторной фузии отсутствует обратная связь, и могут возникать двигательные расстройства, приводящие к нарушению выравнивания глаз.

и) Центральная (бифовеальная) и периферическая фузия . Для получения высококачественного единого изображения, необходимо слияние фовеальных изображений каждого глаза. Только при выполнении этого условия возможен стереопсис (восприятие глубины пространства). Этот механизм называется центральной или бифовеальной фузией. Возможно формирование двумя глазами более грубого единого изображения и при отсутствии качественных фовеальных картинок (например, у пациентов с амблиопичным глазом) и при отсутствии точного выравнивания глаз (например, у пациентов с малыми углами эзотропии). Такое явление называется периферической фузией.

к) Фузионные резервы (амплитуда фузии ). Фузионными резервами называется интервал, в пределах которого механизмы моторной фузии способны обеспечивать совместную работу двух глаз. Он измеряется путем приставления к глазам все более сильных призм до появления у пациента двоения (т.е. до превышения амплитуды фузии). Призмы располагаются основанием внутрь, а затем основанием наружу, чтобы измерить фузионные резервы дивергенции и конвергенции. Вертикальные фузионные резервы измеряются путем расположения призмы основанием вверх и основанием вниз.

л) Бинокулярное зрение . Бинокулярное зрение буквально означает зрение двумя глазами, но как офтальмологи мы подразумеваем под этим нечто большее. Мы считаем, что использовать два глаза вместе и получать единое изображение лучше, чем пользоваться одним глазом. Даже если один глаз амблиопичный и не удается зарегистрировать стереопсис (восприятие глубины пространства), комбинированное изображение дух глаз имеет более высокое качество, чем изображение, получаемое одним глазом. Вероятно, термин единое бинокулярное зрение является предпочтительным. Он подчеркивает, что используются оба глаза и формируется одно изображение.

Единое бинокулярное зрение достижимо даже при нарушениях выравнивания глаз (например, при микротропиях); этот факт свидетельствует об определенной гибкости затылочной коры относительно информации, получаемой от корреспондирующих зон сетчатки, что и в таких условиях позволяет реализовывать единое зрение. Центральная (фовеальная) фузия не является обязательным условием для бинокулярного единого зрения. Достаточно фузии периферических зон сетчатки.

м) Стереопсис . Наиболее сложной функцией нашего зрения является стереопсис, обеспечивающий восприятие глубины пространства и представление о трех измерениях. Для реализации стереопсиса необходимо идеальное выравнивание глаз и высокое качество изображения с каждой центральной ямки; для тонкого стереопсиса необходима фовеальная фузия. Грубый стереопсис возможен и при микротропиях.

II. Количественная оценка корреспонденции сетчаток, бинокулярного зрения и фузии :

а) Тесты на корреспонденцию сетчаток . Исследовать корреспонденцию сетчаток у всех пациентов не обязательно. Важная группа пациентов - больные с манифестным косоглазием, но имеющие единое бинокулярное зрение без подавления одного изображения. У таких пациентов развиваются связи центральной ямки фиксирующего глаза и экстрафовеолярной зоны нефиксирующего глаза. Если имеется застарелая аномальная корреспонденция сетчаток, оперативное вмешательство с целью выравнивания глазных яблок приведет к восстановлению первоначального угла косоглазия в послеоперационном периоде или развитию диплопии.

б) Очки Bagolini . Очки Bagolini позволяют выявить аномальную корреспонденцию сетчаток без разделения полей зрения глаз. Этот тест требует хорошего взаимодействия и понимания, его проведение невозможно у маленьких детей. Поскольку линзы имеют исчерченность, точечный источник света воспринимается как прямая линия. Линзы перед каждым глазом повернуты под углом 90° друг к другу, поэтому при обоих открытых глазах точечный источник света (на расстоянии или 33 см или 6 м) воспринимается в виде креста. Тест позволяет получить информацию о супрессии и информативен еще в двух случаях:

1. У пациента, судя по положению роговичного рефлекса, имеется косоглазие, но при cover-тесте не отмечается движения глаза. Если при наличии явной девиации результаты теста с очками Bagolini нормальные, у пациента имеется аномальная корреспонденция сетчаток. Если подобная ситуация точно установлена у пациента со зрелой зрительной системой, хирургическое вмешательство приведет к постоянной диплопии.

2. Пациент с микротропией (синдром монофиксации). У этих пациентов имеются мельчайшие отклонения (которые трудно или невозможно выявить при cover-тесте), связанные с амблиопией и фовеальной скотомой. При проведении теста Bagolini выявляется аномальная корреспонденция сетчаток, пораженный глаз видит разрыв линии Bagolini.

в) Тесты на фузионные резервы . У пациентов с косоглазием, имеющих большие фузионные резервы, после оперативного лечения с большей вероятностью будет достигнуто правильное положение глаз. Исследование фузионных резервов у пациентов с манифестным косоглазием затруднено. Фузионные резервы можно исследовать с помощью синоптофора, но, поскольку это диссоциативный тест, интерпретация результатов может быть затруднена.

г) Четырехточечный тест Worth . В диагностике и лечении косоглазия значение четырехточечного теста Worth невелико. Это высоко диссоциативный тест (поскольку используются красное и зеленое очковые стекла). У пациентов, не способных к фузии в условиях проведения теста, может иметься достаточно хорошая фузия при отсутствии разделения полей зрения. Тест оценивает моторную, а не сенсорную фузию.

Тест состоит из четырех огней - двух зеленых, одного красного и одного белого. На один глаз надевается красное стекло (традиционно на правый), а зеленое - на другой. Тестовые огни предъявляются с соответствующей дистанции (вблизи или издали, в зависимости от типа проводимого теста). В результате возможны три варианта:

1. Фузия : когда видны четыре огня, у пациента имеется способность к фузии. На соответствующем расстоянии свет попадает на центральную ямку, таким образом исследуется центральная фузия. Если тест отрицательный (выявляется диплопия или супрессия), пациента можно переместить ближе к тестовым огням, чтобы свет падал за пределами центральной ямки, и таким образом исследовать периферическую фузию. Если белый огонь кажется зеленым, то доминантным является левый глаз, если белый огонь видится красным или розовым, доминирует правый глаз.

2. Диплопия : если пациент видит пять огней, у пациента имеется диплопия и отсутствует фузия.

3. Супрессия : если видны только три или два огня, у пациента подавляется один или другой глаз. Если пациент видит два огня, а затем три, имеется альтернирующая супрессия.

д) Исследование фузионных резервов (амплитуды ). Лучше всего исследовать эти функции в свободном пространстве с помощью призм. Силу призм увеличивают, пока пациент не отметит диплопию. Если призмы располагаются основанием наружу, для восстановления бинокулярности глаза должны конвергировать. Силупризм увеличивают до тех пор, пока пациент способен восстанавливать бинокулярность и не пожалуется на двоение. Затем призмы располагаются основанием внутрь и глаза для поддержания бинокулярности дивергируют. У пациентов с вертикальным косоглазием можно исследовать вертикальные фузионные резервы.

Моторную фузию можно оценивать и у очень маленьких детей, помещая призму 20 диоптрий основанием наружу перед одним глазом; при этом отмечается, способен ли пациент преодолевать действие призмы. Если у ребенка имеется способность к моторной фузии, будет наблюдаться установочное движение.

е) Исследование стереопсиса . У пациента с определяемым стереопсисом должна иметься сенсорная фузия. Если тест на стереопсис положительный, тест на сенсорную фузию не нужен. Оценка стереопсиса должна производиться до разделения полей в других тестах, в том числе четырехточечном тесте Worth или cover-тестах. Маловероятно, чтобы у пациентов с явными манифестными отклонениями глаз удалось выявить стереопсис (хотя пациенты с малыми углами отклонениями и хорошей моторной фузией могут обладать некоторым стереопсисом). Тесты на стереопсис наиболее информативны у пациентов с периодическими девиациями или отклонениями при взгляде вдаль/вблизи. Пациенты, теряющие стереопсис при одном из этих состояний, нуждаются в неотложном лечении для его восстановления.

Чаще всего используются четыре теста на стереопсис:

1. Тест на стереопсис Lang : это простой тест, он не требует надевания очков для разделения полей зрения и может проводиться у очень маленьких детей (даже у годовалых). Диспарантность изображений составляет от 1200 до 200 дуговых секунд и поэтому позволяет оценивать лишь грубый стереопсис. Этот тест очень эффективен при оценке сенсорного статуса детей с глазодвигательными нарушениями и при скрининге.

2. Стереотест Titmus : при проведении этого теста используются поляризующие очки для разделения полей зрения двух глаз, его можно выполнять у детей в возрасте около двух-трех лет. Тест включает в себя три отдельных исследования (муха, круги и животные), что позволяет оценить остроту стереопсиса до 40 угловых секунд.

3. Стереотест TNO : в этом тесте для разделения полей зрения используются очки с красным и зеленым фильтром.

4. Стереотесты Frisby : эти тесты не требует каких-либо очков, что является их преимуществом. Тест проводится без разделения полей зрения. Эти тесты оценивают стереопсис вблизи. Некоторые пациенты обладают стереопсисом вдаль, но у них отсутствует стереопсис вблизи. Существуют тесты на стереопсис вдали (стереотест Frisby для дали), который информативен при обследовании детей с эзотропией избыточной конвергенции с контролируемой девиацией при взгляде вдаль, но с эзотропией при взгляде вблизь.

ж) Аккомодация и конвергенция . Аккомодация и конвергенция должны оцениваться в обязательном порядке, когда это возможно, с использованием объекта для аккомодации вблизи. Отношение аккомодационной конвергенции/аккомодации (АК/А, accommodative convergence/accommodation - АС/А) следует определять у пациентов с диспарантностью (различием углов косоглазия?) вдали/вблизи. Однако измерения отношения АК/А у детей младше 5-6 лет затруднено, поскольку требует взаимодействия врача и пациента.

III. Исследование двигательных функций :

а) Угол первичного отклонения . Углом первичного отклонения называется угол косоглазия, измеряемый в первичной позиции взора в условиях полной коррекции аномалий рефракции. Фиксация удаленного (6 м) объекта осуществляется ведущим глазом при стандартном комнатном освещении.

б) Cover-тесты с призмами в девяти позициях взора . Полное обследование моторики глаза включает в себя cover-тесты с призмами в девяти позициях взора. Однако выполнять все эти тесты у всех пациентов нет необходимости (и это не всегда возможно). Исследование девяти позиций взора наиболее важно при обследовании пациентов с вертикальными девиациями и требует некоторого взаимодействия врача и пациента. У детей с горизонтальными отклонениями важно выполнить cover-тесты с призмами в первичной позиции, но также при взгляде вверх и вниз (для исключения «А-» и «V-» паттернов) и при взгляде в стороны, чтобы убедиться в равенстве первичного и вторичного углов отклонения (особенно у пациентов с экзотропией).

Девиации в девяти позициях взора выявляются при помощи cover-тестов с призмами. Применяются отдельные призмы, а не призменная линейка. Хотя при проведении cover-тестов с призмами могут возникать ошибки, знание тонкостей позволяет избежать ложных результатов и превращает этот тест в точный диагностический метод. Пациент фиксирует взгляд на далеко расположенном объекте и голова поворачивается таким образом, чтобы глаза занимали крайние положения взора. Для обеспечения воспроизводимости исследования важно, чтобы при проведении cover-теста с призмами глаза находились в крайних отведениях взора. Если нос перекрывает поле зрения одного глаза, можно повернуть голову, но ровно настолько, чтобы лишь восстановить фиксацию.

Призмы приставляются к паретичному глазу. При использовании отдельных призм можно нейтрализовать и вертикальные, и горизонтальные элементы, удерживая соответствующую призму перед паретичным глазом. Составлять вместе горизонтальные призмы неправильно, при больших девиациях может потребоваться устанавливать призмы перед каждым глазом.

После выполнения cover-тестов с призмами в девяти позициях взора для дали, определяется девиация вблизи в первичной позиции, обычно для этого используется объект для исследования аккомодации.

в) Верзии и дукции . Верзии - движения каждого глаза в отдельности, они исследуются при двух открытых глазах. Исследование верзий позволяет судить о наличии гипофункции, гиперфункции или рестрикции шести глазодвигательных мышц каждого глаза. При исследовании верзий в качестве объекта для фиксации двумя открытыми глазами используется фонарик; верзии оцениваются по девятибалльной шкале. Нормальные верзии соответствуют 0, гиперфункция оценивается от +1 до +4, а гипофункция - от -1 до -4.

При нормальной горизонтальной верзии склера должна скрываться спайкой век. Если склера едва видна, верзия оценивается как -1, при неспособности привести или отвести глаз более чем на половину нормального объема движений мышцы, верзия оценивается как -2. Невозможность привести или отвести глаз на четверть объема движений мышцы - как -3, и если глаз вообще не двигается из первичной позиции в объеме движений мышцы, такое ограничение подвижности оценивается как -4. Гиперфункция горизонтальных прямых мышц оценивается в зависимости от площади роговицы, скрытой спайкой век. При крайней степени гиперфункции скрывается половина роговицы, что обозначается как +4.

Гипер- и гипофункция косых мышц оценивается при сравнении подъема нижнего края лимба обоих глаз. Гиперфункция оценивается от +1 (что означает легкую гиперфункцию) до +4, когда в крайнем косом положении наблюдается отведение глаза. Гипофункция косых мышц оценивается от -1 до -4 (что означает невозможность вертикальных движений глаза из середины амплитуды движений исследуемой косой мышцы). Примеры четырех степеней гиперфункции косой мышцы приведены на рисунке ниже.

Дукции - это движения каждого глаза в направлении каждой глазодвигательной мышцы при окклюзии парного глаза. Если при исследовании верзий выявлена гипофункция, парный глаз прикрывается и сравниваются дукции и верзии для дифференцировки механических и неврологических причин косоглазия. При механической рестрикции будет наблюдаться одинаковое ограничение дукций и верзий. При параличе нерва, напротив, объем экскурсий глаза в направлении ограничения движений будет больше при прикрывании парного глаза (объем дукций превышает амплитуду верзий).

Четыре степени гиперфункции нижней косой мышцы.

и) Наклон головы . У пациентов с вертикальными девиациями отклонения в первичной позиции с наклоном головы вправо и влево должны оцениваться с помощью отдельных призм (тест наклона головы Bielschowsky).

IV. . Торзию можно измерить с помощью синоптофора и приблизительно - с помощью таблиц Hess. Оба метода являются диссоциативными и требуют специальных инструментов. Синоптофор позволяет оценивать торзию в различных позициях взора. Существует простой клинический метод измерения торзии с помощью пробной оправы с цилиндрами Maddox или с полосчатыми линзами Bagolini. Торзия оценивается в первичной позиции взора и при взгляде вниз. Оба метода можно применять уже в пятилетием возрасте.

а) Цилиндры Maddox . Два цилиндра Maddox вертикально устанавливаются в пробную оправу. Пациент с торзионной диплопией видит две красные линии, одну горизонтальную и одну наклонную. Медленно поворачивая один, а затем другой цилиндр Maddox, можно установить, каким глазом пациент видит горизонтальную линию, а с какой стороны имеется торзия. Поворачивая цилиндр Maddox в пробной оправе до тех пор, пока пациент не увидит две параллельные линии, можно определить степень торзии в градусах по шкале пробной оправы. При сочетании вертикальной и торзионной девиации (что часто встречается при параличах четвертого нерва) пациент видит две линии, одну над другой, и с легкостью делает так, чтобы они стали параллельны.

При отсутствии вертикальной девиации пациент часто затрудняется сказать, параллельны ли линии или нет, поскольку они сливаются одна с другой. В пробную оправу можно вставить вертикальную призму и таким образом разделить изображения, что позволит пациенту увидеть две линии. Для оценки торзионной диплопии при взгляде вниз пациент запрокидывает голову назад, а пробная оправа спускается вниз на нос пациента.

б) Линзы Bagolini . Для оценки торзии линзы Bagolini в пробной оправе применяются так же, как и цилиндры Maddox. Пациент видит две линии, которые также можно ориентировать параллельно. Преимуществом линз Bagolini является то, что тест не сопровождается разделением полей, это позволяет оценить цикловертикальную фузию.

в) Информацию о торзии в различных позициях взора можно получить, оценив положение центральной ямки относительно диска зрительного нерва с помощью непрямой офтальмоскопии или фотографий сетчатки.

V. Тесты форсированной дукции и оценка мышечного усилия (forced generation tests ). Тесты форсированной дукции позволяют получить важную информацию о рестриктивном косоглазии. У маленьких детей тест форсированной дукции выполняется под общей анестезией и обязательно должен выполняться в начале каждого оперативного вмешательства по поводу косоглазия. Выполнение тестов форсированной дукции у детей постарше, взаимодействующих с врачом, возможно в клинике под местной анестезией.

Оценка мышечного усилия - важная часть обследования пациента с парезами нервов (в том числе с синдромом Duane). Она выполняется только при взаимодействии с пациентом. Этот тест позволяет определить, в какой степени девиация обусловлена парезом нерва, а в какой степени она является результатом рестриктивных изменений мышцы-антагониста. У пациента с парезом наружной прямой мышцы глаз удерживается у лимба с височной стороны зубчатым пинцетом и смещается в сторону приведения. Затем пациента просят отвести глаз, оценивается усилие (со стороны наружной прямой мышцы).

VI. Аномальные положения головы . Аномальное положение головы может наблюдаться в одном из трех измерений: повороты лица (вправо или влево), запрокидывание назад или наклон вперед и наклон головы вправо или влево. При помощи гониометра можно количественно оценить аномальное положение головы.

VII. Офтальмологическое обследование пациентов с . Невозможно переоценить значение детального офтальмологического обследования пациентов с косоглазием и амблиопией. Существует несколько состояний, проявляющихся косоглазием или ухудшением зрения и требующих неотложного или срочного лечения, которые у пациентов с амблиопией могут оставаться недиагностированными. При отсутствии тщательного офтальмологического смотра могут быть пропущены такие состояния, как внутричерепная гипертензия, ретинобластома и врожденная катаракта. Оценка положения и подвижности век может дать ценную для диагностики косоглазия информацию.

Изменения глазной щели при синдроме Duane, аберрантная иннервация при врожденных параличах третьего нерва и паралич седьмого нерва при синдроме Мебиуса - примеры ситуаций, в которых изменения век способствуют диагностике.

Оптимальным методом исследования переднего сегмента является осмотр на обычной или портативной щелевой лампе. Для исключения афферентного зрачкового дефекта до закапывания мидриатиков выполняется тщательное исследование зрачков. При определении рефракции можно выявить помутнение оптических сред или лейкокорию. Непрямая офтальмоскопия - важная часть обследования пациентов с косоглазием, в ходе которой можно получить подробную информацию о помутнении оптических сред, также детальное исследование сетчатки и зрительного нерва позволят диагностировать другие причины нарушений зрения, например, аномалии зрительного нерва, дистрофии фоторецепторов и макулярную патологию.

Для исключения таких состояний, как гипоплазия зрительного нерва, которую легко упустить при непрямой офтальмоскопии, должно выполняться исследование глазного дна под большим увеличением (прямым офтальмоскопом или биомикроскопия с помощью щелевой лампы).

При необъяснимом ухудшении зрения может потребоваться проведение специальных исследований, например, регистрации зрительных вызванных потенциалов или электроретинографии; при некоторых заболеваниях показано лучевое исследование нервной системы и глазницы. В исследовании зрительного нерва и строения сетчатки все больше возрастает значение оптической когерентной томографии (ОКТ).

С помощью ретинальной фотографии можно оценить торзию и предположить степень участия каждого глаза в развитии торзионной диплопии.
Пациент поворачивает один из цилиндров Maddox до тех пор,
пока линии не станут параллельными; можно количественно определить степень торзии в градусах по шкале пробной оправы.
а - Два цилиндра Maddox расположенные вертикально в пробной оправе при наличии у пациента диплопии создают картинку двух горизонтальных линий.
б - Для оценки торзии при взгляде вниз, пробная оправа спускается на нос, а голова запрокидывается назад. Оценка мышечного усилия наружной прямой мышцы глаза.
Тест форсированной дукции у ребенка перед операцией после проведения анестезии.
Выполняется аддукция (А), абдукция (Б) и косое приведение (В) глаза. Гониметр. Этот инструмент, применяющийся хирургами-ортопедами для измерения углов суставов,
может использоваться для оценки аномального положения головы. ОКТ пациента с гипоплазией правого зрительного нерва
и миелиновыми волокнами левого диска зрительного нерва.

Авторы: д.м.н., профессор Н.В.Болотова
к.м.н. С.В.Лазебникова
к.м.н., доцент А.П.Аверьянов
к.м.н. Н.Ю.Филина
Под редакцией чл.-кор. РАМН, профессора
П.В.Глыбочко
© Авторы, 2006
© Саратовский медицинский
университет, 2006

Электронное учебное пособие
предназначено для студентов III-IV курсов
высших медицинских учебных заведений для
самостоятельной подготовки к практическим
занятиям по курсу пропедевтики детских
болезней.
Учебная база: Центр практической
подготовки педиатрического факультета.

Том.

Методика
клинического
обследования
кожи и
подкожной
жировой
клетчатки

Навыки для овладения:

1. Общий осмотр кожи ребенка.
2. Определение эластичности, температуры,
влажности кожи.
3. Определение дермографизма и его оценка
4. Определение тургора мягких тканей,
толщины подкожно-жировой клетчатки.

Осмотр ребенка проводится:

1.
2.
3.
4.
В теплом помещении
При дневном освещении
В боковом проходящем свете
Раздевать детей раннего возраста полностью,
детей старшего возраста – постепенно, по ходу
осмотра (сверху вниз).

Общий осмотр

Окраска кожи, наличие пигментированных,
депигментированных участков.
Осмотр кожных складок: за ушными раковинами, на
шее, в подмышечных и паховых областях, на бедрах,
ягодицах, в межпальцевых промежутках.
Обратить внимание на развитие венозной сети,
выраженность кожных сосудов в виде сосудистых
звездочек, ангиом.

Пальпация

Температура кожи
Местное изменение
температуры кожи
(повышение при
воспалении суставов,
похолодание
конечностей - при
спазме сосудов).

Пальпация

Влажность кожи – поглаживание пальцами врача
симметричных участков тела – подмышечных
впадин, паховых областей, конечностей, ладоней,
стоп, туловища, лба, у грудных детей – затылка.
Различают
влажность - умеренную и повышенную
сухость кожи – тотальную, локальную.

Пальпация

Определение толщины и
эластичности кожи:
указательным и большим
пальцами захватить кожу без
подкожно-жирового слоя в
небольшую складку на
тыльной поверхности кисти,
на передней поверхности
грудной клетки, над
ребрами, на внутренней
поверхности плеча и
передней брюшной стенке.

Пальпация

Если кожная складка
расправляется сразу же
- эластичность кожи
считается нормальной.
Если расправление
кожной складки
происходит
постепенно –
эластичность снижена.

Пальпация

Исследование
дермографизма:
механическое
раздражение кожи на
груди или животе.
Появляется белая
(белый дермографизм)
или красная (красный
дермографизм)
полосы.

Пальпация

Отмечают время появления (скрытый
период) и исчезновения дермографизма
(явный период) в секундах.
По времени появления дермографизм
делят на быстрый и медленный.
По длительности явного периода – на
стойкий и нестойкий.

Оценка состояния видимых слизистых оболочек:

Отметить изменение
цвета (бледность,
цианотичность,
гиперемию, наличие
налетов,
кровоизлияний).

Оценка состояния полости рта и зева

Оценка состояния наружных половых органов

Оценка состояния волос:

количество и состояние (много, мало;
пушковые, стержневые, мягкие, жесткие,
тусклые, блестящие)
локализацию (на голове, в крестцово-поясничной
области, плечах, руках, ногах;
на лобке, в подмышечных впадинах, на лице – как
проявление вторичных половых признаков).

Оценка состояния ногтей на руках и ногах:

Форма
(часовое стекло)
Ломкость
Исчерченность

Исследование подкожно-жирового слоя

Исследование подкожножирового слоя
1. Осмотр (равномерность распределения
подкожно-жировой клетчатки)
2. Пальпацию

Определение состояния тургора (упругого сопротивления) мягких тканей:

большим и указательным
пальцами правой руки
сдавливают кожу и
подлежащие мягкие ткани на
внутренних поверхностях
бедра и плеча.
Тургор мягких тканей снижен,
если при сдавлении
определяется ощущение
вялости или дряблости.

Пальпация подкожно-жирового слоя

Толщина подкожножирового слоя:
Большим и указательным
пальцами правой руки
берется продольная складка
на животе (на уровне пупка
и кнаружи о него), на
груди (у края грудины), на
спине (под лопатками), на
конечностях (внутренних
поверхностях плеч и бедер)
и на лице (в области щек).
В норме -1-1,5 см.

Нормотрофия

Показатель здорового ребенка, имеющего:
средне-возрастные показатели массы тела,
роста и правильное их нарастание;
нежно-розовую бархатистую кожу, хороший
тургор мягких тканей;
отсутствие нарушения пищеварения и
патологических отклонений со стороны
внутренних органов;
правильное нервно-психическое развитие.

Гипотрофия

Хроническое расстройство питания и
нарушение обмена веществ, протекающие со
значительным снижением массы тела.
Клинически
выделяют
3
степени
хронического расстройства питания

Гипотрофия I степени

Уменьшение подкожного жирового слоя на
туловище и частично на конечностях,
снижение массы тела на 10-20%, умеренное
снижение тургора мягких тканей

Гипотрофия II степени

Уменьшение подкожной клетчатки на
туловище и конечностях, снижение массы
тела на 20-40% и тургора мягких тканей

Гипотрофия III степени

Тяжелая форма истощения, уменьшение
подкожно-жирового слоя на туловище,
конечностях, лице и снижение массы тела на
40-50%.

Ожирение

Избыточное
отложение подкожного
жира, которое может
быть равномерным или
неравномерным
(преимущественно в
области грудных желез,
бедер, ягодиц, живота).

• Корреспонденты на фрагмент
• Поставить закладку
• Посмотреть закладки
• Добавить комментарий
• Судебные решения

Алгоритм действий участкового педиатра при
проведении приема больного ребенка от 1 до 5 лет

Цель: постановка предварительного диагноза и определение тактики ведения больного ребенка до выздоровления (стабилизации состояния в зависимости от диагноза)

1. Приветствовать родителей и ребёнка

2. Установить доверительные отношения с родителями и ребёнком

3. Ознакомить, дать родителям или опекуну заполнить и подписать типовой договор на оказание медицинских услуг для взрослых и детей в 2-х экземплярах, один экземпляр вклеить в амбулаторную карту пациента, второй экземпляр выдать пациенту на руки

4. Ознакомить, дать родителям или опекуну заполнить и подписать информированное добровольное согласие пациента на выполнение медицинской услуги в 2-х экземплярах, один экземпляр вклеить в амбулаторную карту пациента, второй экземпляр выдать пациенту на руки

5. Вымыть руки согласно технике мытья рук, при необходимости надеть маску

6. Выявить проблемы у ребёнка при первичном визите и последующих осмотрах, общие признаки опасности, пять основных симптомов (кашель или затрудненное дыхание, боль в горле и проблемы с ушами, диарея, лихорадка, нарушение питания), оценить прививочный статус ребёнка, кормление ребёнка и уход в целях развития

7. Собрать анамнез (как протекала беременность у мамы, как прошли роды, анамнез жизни, анамнез заболевания ребёнка, аллергологический анамнез, наследственность, при инфекционных заболеваниях - эпиданамнез)

8. Провести объективный осмотр ребёнка

9. Определить признаки опасности, после 2 месяцев общие признаки опасности (ОПО)

10. Оценить психофизическое развитие ребёнка

11. Оценить состояние, самочувствие, тип телосложения ребёнка

12. Осмотреть кожные покровы и видимые слизистые оболочки

Оценить тургор кожных покровов, реакцию кожной складки (выявление признаков обезвоживания)

Оценить цвет кожных покровов, ладоней

Выявить наличие высыпаний на коже, их характер

Определить наличие центрального цианоза

Определить наличие отёков (в т.ч. на стопах)

Осмотреть глаза ребёнка на наличие выделений, их характера, длительности; помутнения роговицы, покраснения конъюнктивы глаз, запавших глаз

Осмотреть ушную раковину, слуховой проход, наличие и характер выделений из уха, их длительность

Пропальпировать периферические лимфатические узлы, молочные железы

13.Оценить функции костно-мышечной системы (визуальный осмотр, пальпация костей черепа (в т.ч. болезненное припухание за ухом), определение формы головы, конечностей, состояние большого родничка, объёма движений в суставах, состояние и количество зубов, наличие ригидности затылочных мышц)

14. Объективно исследовать органы дыхания

Определить форму грудной клетки, наличие втяжения грудной клетки,

Осмотреть зев (состояние миндалин, наличие налёта на слизистой оболочке ротовой полости, язв)

Определить носовое дыхание, наличие выделений из носа, их характер, длительность

Определить ЧДД в минуту, при необходимости - повторить подсчёт ЧДД

Определить, есть ли у ребёнка стридор или астмоидное дыхание

Провести пальпацию, перкуссию, аускультацию лёгких

15. Объективно исследовать органы кровообращения

Провести визуальный осмотр области сердца

Провести пальпацию, перкуссию, аускультацию сердца и сосудов, сосчитать ЧСС, измерить АД (по показаниям)

16. Объективно исследовать органы пищеварения

Определить характер питания, аппетит, наличие жажды у ребёнка

Осмотреть полость рта (зубы, язык, слизистая оболочка полости рта)

Осмотреть область живота

Провести пальпацию, перкуссию (в т.ч. определение размеров селезёнки и печени по Курлову), аускультацию живота

Выяснить характер стула, его кратность, наличие патологических примесей

(кровь, слизь)

17.Объективно исследовать органы мочеполовой системы (визуальный осмотр, пальпация, перкуссия области почек)

18. Вымыть руки согласно технике мытья рук после осмотра ребенка

19.Оценить физическое развитие ребёнка по карте оценки физического развития детей

20. Провести психофизический скрининг и определить наличие отставания в психофизическом развитии

21.Установить предварительный диагноз, группу риска, определить классификацию по ИВБДВ

22.Определить необходимые методы обследования для постановки окончательного диагноза в соответствии с протоколами диагностики и лечения

23. Определить вид лечения - амбулаторное или стационарное

24. Назначить лечение в соответствии с протоколами диагностики и лечения, при тяжёлых состояниях оказать экстренную помощь в кабинете для оказания неотложной помощи и госпитализировать экстренно с рекомендациями (поить, кормить, согревать ребёнка), по показаниям - плановая госпитализация через портал в стационары города, в дневной стационар Поликлиники, организация СНД, консультация узких специалистов

25. Дать профилактические рекомендации (своевременно проходить профилактический осмотр, получать профилактические прививки, о преимуществах грудного вскармливания, рациональном питании, профилактике ОКИ, ОРИ, закаливании ребёнка)

27. Проводить последующее диспансерное наблюдение в соответствии с диагнозом при взятии ребёнка на диспансерный учет

28. Провести совместную консультацию в КЗР при выявлении проблем по питанию и уходу за ребёнком

29. Заполнить форму №039/у

Индикаторы эффективности: выздоровление/стабилизация состояния ребёнка

Для медицинского персонала скорой помощи вызовы с поводами «роды на дому», «внезапно» к ребёнку периода новорождённости являются достаточно стрессорными, что вызвано отсутствием рутинной практики обслуживания таких вызовов. Мы хотим напомнить читателям порядок осмотра новорождённого ребёнка, алгоритм оказания неотложной помощи новорождённым, особенности сбора анамнеза и записи истории болезни, наиболее часто встречающиеся диагнозы.

Роды «на дому»

Зафиксировать время рождения (время отделения младенца от пуповины)

Медицинский осмотр

(см. алгоритм осмотра)

Чсс≥100 в 1мин

40 в 1мин≤ЧД≤60 в1мин

Движения активные

Рефлексы живые

Крик громкий

Чсс≤100 в 1мин

40 в 1мин≥ЧД≥60 в1мин

Гипотония, Гипорефлексия

Санация ВДП, О 2 маска, ИВЛ мешком «Амбу»

Состояние улучшилось?

Интубация, адреналин эндотрахеально 0,3-0,5 мл/кг, ЗМС

Состояние улучшилось?

Сбор анамнеза, постановка диагноза

(см. алгоритм сбора анамнеза)

Да Нет

Расширенная СЛР+ введение адреналина 0,1-0,3 мл/кг, венозный доступ, инфузия 30-40 мл/кг за 30мин

Первичный туалет новорождённого

Госпитализация

Длительность первичной неэффективной реанимации новорождённого 10-15мин, после чего реанимационные мероприятия прекращаются.

Алгоритм осмотра новорождённого (последовательность осмотра и оценка полученных данных)

Цвет и температура кожных покровов

Состояние пупочной ранки

Состояние нервной системы

Оценка внешнего дыхания

Оценка гемодинамики

Живот, физиологические отправления

Выше приведён порядок осмотра новорождённого, однако, если мы имеем дело с ребёнком, рождённым на дому в нашем присутствии и бригада является первыми медицинскими работниками, осматривающими ребёнка, то в этом случае схема осмотра должна быть расширена:

Фиксацией времени рождения (время рождения «в присутствии» - время отделения младенца от матери, пересечение пуповины, если роды «до прибытия» - время фиксируется приблизительно, со слов)

Оценкой зрелости (стр. 5)

Обследованием на наиболее часто встречающиеся пороки развития (перечисление наиболее часто встречающихся пороков, диагностирование которых возможно на догоспитальном этапе на страницах 11-14)

Пример написания статуса новорождённого смотри ниже (стр. 4)

Запись в истории болезни должна быть предварена анамнезом:

Возраст матери

Какая по счету беременность (чем закончились предыдущие беременности)

Какие по счёту роды (что с детьми от предыдущих родов)

Состояла ли на учёте в женской консультации, с какого срока

Течение данной беременности (угрозы, токсикоз)

Гинекологические заболевания матери

Хронические соматические заболевания матери/ применение препаратов во время беременности

Хронические инфекционные заболевания (гепатиты, ВИЧ, туберкулёз), получала ли профилактику

Перенесённые венерические и урогенитальные инфекции (в каком году, получала ли лечение, снята ли с учёта)

Острые инфекционные заболевания во время настоящей беременности

Хроническая никотиновая, алкогольная или наркотическая зависимость, при наркотической зависимости время последней инъекции

Срок настоящей беременности

Длительность безводного промежутка

Если роды в присутствии медицинского персонала, то анамнез должен быть дополнен следующими данными :

Характер и особенности околоплодных вод (количество/ цвет/ примеси (меконий/ кровь 1)/ запах)

Оценка по шкале Апгар 2

Если оказывалась медицинская помощь, то в каком объёме

1 Околоплодные воды с меконием или кровью говорят о возможной интранатальной гипоксии. На догоспитальном этапе, при наличии околоплодных вод с патологическими примесями, необходима интубация и санация трахео-бронхиального дерева.

2 Оценка по шкале Апгар проводится на первой и пятой минутах после рождения. Чем ниже срок гестации, тем меньше прогностическая значимость этой оценки. При первой оценке 6 баллов и ниже новорождённому показана интенсивная терапия или продолжение реанимационных мероприятий. Большее значение имеет не сама оценка по шкале, а её динамика демонстрирующая эффективность реанимационных мероприятий. При оценке по шкале Апгар на первой минуте 4-6 баллов состояние новорождённого оценивается как крайне тяжелое (асфиксия средней степени тяжести), при оценке по шкале 1-3 балла состояние оценивается как претерминальное (тяжёлая асфиксия).

Шкала Апгар

	Отсутствует
	Отсутствует	Брадипноэ, нерегулярное	Громний крик, дыхание ритмичное
Рефлексы (реакция на сана-цию верхних дыхательных путей)	Отсутствуют		Кашель, чихание
Мышечный тонус			Активные движения
Цвет кожных покровов	Бледность/цианоз	Акроцианоз

Пример описания анамнеза:

Матери 27 лет, беременность – 12, роды – 4, 8 – м/а, со слов без осложнений, предыдущие беременности – срочные роды 11, 8 и 3 года, со слов здоровы, с матерью не живут. Настоящая беременность с токсикозом первой половины срок 33-34 недели. На учёте в женской консультации с 12 недель. Из перенесённых инфекций lues в 2000 и 2003 годах, снята с учёта. Гепатиты В и С с 2002 года, ВИЧ с 2005 года, профлечение во время беременности получила. Курение, употребление алкоголя в течение всей беременности, героиновая наркомания с 2004 года (1г в сутки), последняя инъекция за 10 часов до родов. Роды в 22:10 в присутствии бригады ФСП, воды зелёные, зловонные, без особенностей. По шкале Апгар оценен 6/7 баллов. Мальчик. Крик после тактильной стимуляции порозовел после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей, ингаляции кислорода через маску.

Описание статуса новорождённого:

Состояние (удовлетворительное/ средней тяжести/тяжёлое/крайне тяжёлое)

Тяжесть состояния обусловлена (дыхательной недостаточностью/ недостаточностью кровообращения/ неврологической симптоматикой/ переохлаждением /болевым синдромом/ незрелостью)

Реакция на осмотр (живая/ укороченная/ отсутствует)

Крик (громкий/ слабый/ эмоциональный/ монотонный/ стонущий/ болезненный)

Открывание глаз (открывает на стимуляцию, глаза открыты/ симметричность зрачков/ их реакция на свет)

Состояние швов и родничков (размер 1 / ненапряжён/ выбухает в покое/ выбухает при беспокойстве/ пульсирует/ западает/ размеры швов 2)

Рефлексы (живые/ укорочены/арефлексия)

Мышечный тонус (нормальный 3 / скован/ ассиметричный/ гипотония/ атония/ судороги 4 / тремор)

Кожные покровы 5 (розовые/ мраморные/ гиперемированы/ бледные/ периональный цианоз/ акроцианоз 6 / разлитой цианоз)

Слизистые (влажные/ сухие)

Дыхание (частота/ ритмичность/ втяжение/ аускультативно – пуэрильное/ жёсткое/ ослабленное/ симметричность/ хрипы 7)

Характеристики пульса (частота 8 / ритмичность/ пальпируется на arteria radialis/ arteria femoralis)

Сердечные тоны (ритмичные/ звучные/ глухие/ сердечные шумы)

Симптом «белого пятна» в секундах

Состояние пупочной ранки (пуповинный остаток – длина/ цвет/ мумифицирован, пупочное кольцо – узкое/ широкое/ гипереимровано/ под корочкой, отделяемое из пупочной ранки – гнойное/ сукровичное/ кровь, пупочные сосуды – пальпируются/ не пальпируются)

Живот (обычной формы/ вздут/ втянут/ симметричность/ доступность глубокой пальпации/ болезненность при пальпации/ пальпирующиеся образования в брюшной полости)

Печень, селезёнка (размеры/ плотность 9)

Физиологические отправления (стул – когда последний раз, характеристики стула – меконий/ пенистый/ непереваренный/ жидкий/ кашецеобразный, патологические примеси – слизь/ кровь; моча – когда последнее мочеиспускание/ цвет)

При первичном осмотре новорождённого необходимо определить проходимость пищевода, для этого отсосный катетер, которым осуществлялась санация верхних дыхательных путей, вводят в желудок и аспирируют его содержимое; также необходимо определить наличие ануса у новорождённого

Запись завершается формальной фразой (половые органы по мужскому/ женскому типу, пищевод проходим, анус сформирован.

1 Большой родничок имеет ромбовидную форму. Измеряется не от «угла к углу», а от «стороны к стороне». Нормальные размеры для новорождённого ребёнка 2,5Х2,5см.

2 Швы (стреловидный и венечный) норме пальпируются у недоношенных детей. Расхождение костей черепа по швам у доношенного ребёнка – симптом внутричерепной гипертензии.

3 Нормальный мышечный тонус у новорождённых умеренная флексия в коленных и локтевых суставах.

4 Судороги в периоде новорождённости необходимо дифференцировать с тремором конечностей и нижней челюсти. Судороги являются абсолютным показанием для перевода на ИВЛ.

5 При описании состояния кожных покровов необходимо обратить внимание на их целостность, наличие гематом, мацераций, сыпи.

6 Акроцианоз не является патологическим признаком в первые минуты после рождения

7 Хрипы (мелкопузырчатые/крепитирующие) у новорождённого ребёнка выслушиваются в первые часы после рождения в норме, и не являются проявлением патологического процесса если не сопровождаются одышкой и снижением оксигенации. Нормальная частота дыхания у новорождённого в зависимости от гестационного возраста 30-60 в 1мин

8 Характеристики пульса новорождённого на догоспитальном этапе могут заменить измерение артериального давления, в связи с техническими сложностями измерения давления новорождённым детям. Наличие пульса хорошего наполнения на arteria radialis говорит о стабильных показателях гемодинамики (систолическое давление не менее 55 мм ртутного столба). Нормальная частота сердечных сокращений у ребёнка в периоде новорождённости 110-160 сокращений в минуту.

9 В норме печень у новорождённого выступает из-под края рёберной дуги на 1,5-2см.

Оценка зрелости новорождённого

Признаки незрелости плода: слабое развитие подкожной жировой клетчатки/ кожные покровы эритематозные, пастозные, лануго, плоские и слабо выраженные околососковые ареолы, ногтевые пластинки не достигают дистальных концов фаланг, слабо или не выражен папиллярный рисунок на стопах и ладонях/ ушные раковины плоские, мягкие/ яички не опустились в мошонку, большие половые губы не прикрывают малые.

Ниже приведена таблица для примерной массо-ростовой оценки детей при известном сроке гестации

Гестация

Для беременности более 25 недель можно использовать следующую формулу подсчёта веса плода:

Масса тела плода в 30 недель равна ≈ 1300гр ± 100; на каждую последующую неделю после 30 прибавляем 200гр, на каждую предыдущую вычитаем 100гр.

В неонатальной практике приняты следующие сокращения:

ЭНМТ (экстремально низкая масса тела) – масса менее 1000гр

ОНМТ (очень низкая масса тела) 1001-1500гр (гестация ≤ 31/32 недели)

НМТ (низкая масса тела) 1501-2500гр (гестация ≤ 34/35 недель)

Диагнозы по МКБ-10, связанные с недоношенностью и/или незрелостью перечислены на странице 8.

Оценка полученных данных

Новорождённый ребёнок с

Разлитым цианозом

Бледностью/ мраморностью кожных покровов

Частотой дыхания менее 30 или более 60 в 1 минуту

Частотой сердечных сокращений менее 100 или более 160 в 1 минуту

Сатурацией кислорода менее 85%

Длительностью симптома «белого пятна» более 4”

Нуждается в оказании неотложной медицинской помощи.

Особенности оказания неотложной медицинской помощи новорождённым на догоспитальном этапе.

Стандартом контроля за эффективностью оказания неотложной медицинской помощи новорождённым на догоспитальном этапе является пульсоксиметрия.

Новорождённый ребёнок, особенно недоношенные дети или дети в критическом состоянии, быстро охлаждается для этого необходимо:

Вытереть насухо

Завернуть в сухую пелёнку

Накрыть полиэтиленовой плёнкой

Положить рядом грелки/ бутылки с тёплой водой (избегая прямого контакта с кожей ребёнка)

Не оказывать помощь «на сквозняке», на холодной поверхности.

Новорождённый ребёнок требует более активного проведения дыхательной поддержки, для этого:

Методом выбора дыхательной поддержки является искусственная вентиляция лёгких 1

Желательно не осуществлять дыхательную поддержку увеличивая % кислорода во вдыхаемой смеси (ингаляция кислорода через маску при самостоятельном дыхании)

Желательно не использовать воздуховод

Интубация у детей периода новорождённости осуществляется без премедикации (атропин, бензодиазепины)

Размеры интубационных трубок для доношенных детей первого месяца жизни – 4-4,5 мм, для доношенных новорожденных – 3,0-4,0 мм, для недоношенных новорождённых 2,5-3,0 мм 2

После интубации трубка фиксируется пластырем на глубине 7-10 см (по альвеолярным отросткам) 3

ИВЛ осуществляется мешком Амбу с частотой 40-60 дыханий в минуту. ДО (дыхательный объём) новорождённого 5-7 мл/кг

1 Абсолютными показаниями для интубации трахеи и начала ИВЛ на догоспитальном этапе являются:

Подозрение на диафрагмальную грыжу

Меконий (кровь) в околоплодных водах

Гестационный возраст менее 27 недель

Неэффективность масочной ИВЛ в течении 5мин

2 Таблица для определения размеров интубационных трубок:

Диаметр интубационной трубки	Вес ребёнка

3 Глубина фиксации трубки может быть определена по формуле:

6см+масса ребёнка (в кг)

Поддержка гемодинамики в периоде новорождённости имеет некоторые особенности :

Соотношение компрессий и вдохов необходимо от 2 к 1 в начале реанимационных мероприятий, до 3 к 1 при продолжении реанимации

Компрессии грудной клетки осуществляются 2-3 пальцами, точка компрессии – нижняя треть грудины

Медикаментозная поддержка гемодинамики начинается с введения адреналина эндотрахеально в дозе 0,3-0,5 мл/кг разведённого в 2 мл физиологического раствора, внутривенное введение адреналина из расчёта 0,1-0,3 мл/кг.

Методом выбора при постановке центральной вены у новорождённых является постановка пупочного катетера 1

При выраженной гиповолемии (кровопотеря в родах) – в/в вводится физиологический раствор 30-50мл/кг за 30мин

При необходимости коррекции метаболического ацидоза начинают инфузию раствора соды 4% со скоростью 2-4мл/кг/час

1 Постановка пупочного катера требует определённых навыков, мы не рекомендуем использовать этот венозный доступ медицинскому персоналу не имеющему достаточного опыта и оснащения.

Определённые сложности у персонала выездных бригад возникают при формулировке диагноза. Для удобства ниже приведены диагнозы по МКБ-10 и наши комментарии, облегчающие постановку диагноза. Мы не ставим целью подменить справочником множество медицинской литературы, однако простое перечисление диагнозов должно помочь персоналу выездных бригад преодолеть сложности при создании диагноза. Тяжесть состояния на догоспитальном этапе принято определять степенью недостаточности по системам (компенсация/субкомпенсация/ /декомпенсация).

Поражения плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери, осложнениями беременности, родов и родоразрешения

Поражения плода и новорожденного, обусловленные осложнениями родов и родоразрешения, неуточненные

Поражения плода и новорожденного, обусловленные воздействием вредных веществ, проникающих через плаценту или грудное молоко

Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода

Малый размер плода для гестационного возраста

Замедленный рост плода неуточненный

Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении

Крайне малая масса тела при рождении

Крайняя незрелость

Другие случаи недоношенности

Переношенный ребенок, но не "крупновесный" для срока

В практике диагноз, связанный с изменением продолжительности нормального срока беременности, звучит как «недоношенность/переношенность …... недель». Для характеристики веса плода используются следующие аббревиатуры:

ЭНМТ (экстремально низкая масса тела) – масса менее 1000гр (гестация≤30 недель)

ОНМТ (очень низкая масса тела) 1001-1500гр (гестация ≤ 31/32 недели)

НМТ (низкая масса тела) 1501-2500гр (гестация ≤ 34/35 недель)

Примечание: срок гестации, вес и зрелость плода понятия не тождественные.